Es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdóminopelviana, a través de un orificio anatomico. Zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos, o a través de la capa fascial y muscular destinadas a contenerlas.

Distintos tipos, definidas por su localizacion anatomica.

Inguinales
crurales
umbilicales
epigástricas
Obturatrices
De la linea blanca
ciáticas o isquiáticas
perineales
Lumbares superiores e inferiores
Diafragmáticas(Congenitas o post-traumaticas) Incisionales o post-quirurgicas

Hernias inguinales
Son las que se producen en relación con el conducto inguinal. Representa una de las causas mas frecuentes de cirugia electiva o programada.

Anatomía del conducto inguinal: Constituido por una pared anterior, la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor, un borde superior el tendón conjunto, un borde inferior la arcada crural y por la pared posterior, constituida por la fascia transversalis reforzada de fuera a adentro por: El ligamento de Hesselbach, la arteria epigástrica, el ligamento de Henle, el resto embrionario de la arteria umbilical, el tendón conjunto y el ligamento de Colles.
Tiene también esta pared un refuerzo transversal, que es la cintilla iliopubiana de Thompson.
Orificio inguinal superficial o medial: Limitado por los pilares interno y externo de la aponeurosis de inserción del oblicuo mayor presentando en su borde superior las fibras arciformes.
Orificio inguinal profundo: Está limitado por dentro por la arteria epigástrica y el ligamento de Hesselbach (Estribo de la fascia
transversalis) y por fuera por el arco aponeurótico del transverso del abdomen.

Anatomía del contenido: Cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer.
El cordón espermático está constituido por los paquetes venosos anterior y posterior, el conducto deferente, las arterias espermática, deferencial y funicular y los ramos genitales del abdóminogenital y del genito crural, todo esto envuelto por la fibrosa común del cordón o fascia espermática interna, dependencia de la fascia transversalis.
El oblicuo menor aporta con las fibras del cremaster.
Anatomía de las Fositas: Fosita externa: Está determinada por el ligamento de Hesselbach y la arteria epigástrica, por dentro; siendo por arriba y por fuera limitada por el arco aponeurótico del transverso Fosita media: Está entre el lig. de Hesselbach y el resto embrionario de la arteria umbilical, Está reforzada por el ligamento de Henle, el lig de Colles, el tendón conjunto y por el refuerzo horizontal del tracto iliopúbico.
Fosita interna: entre el resto de la arteria umbilical y el uraco, no presenta zona de debilidad potencialmente herniógena.

Anatomía de la región del orificio crural: Forma parte de la región llamada inguinocrural y está constituido por la arcada crural y la cintilla de Thompson por arriba, el ligamento de Cooper por abajo, el ligamento de Gimbernat por dentro y la cintilla iliopectinea por fuera, si bien en general las hernias, se producen por dentro de la vena femoral.

Factores anatómicos predisponentes

Hernias inguinales directas: La anatomía normal en la pared posterior determina el triángulo de Hesselbach, constituido por: el ligamento de Hesselbach o la arteria epigástrica, por fuera; el tendón conjunto, por arriba y la arcada crural por debajo.
La predisposición anatómica a la existencia de las hernias inguinales directas está dada por la conformación del Triángulo de debilidad de William Hessert, constituido por la implantación alta del tendón conjunto y que consta de un borde superior, el tendón conjunto; un borde interno, que es el borde externo del musculo recto anterior del abdomen y un borde inferior, que es la arcada crural.
Zimmerman y Anson dicen que se debe a la ausencia de un soporte muscular adecuado en la porción baja del conducto inguinal.

Hernias inguinales indirectas: Son el resultado de un defecto en el cierre del proceso vaginal, durante el descenso de los testiculos hacia el escroto.

Fisiopatología

Dada la anatomía de la región inguinal se describen dos sistemas que actuan como membranas, el anterior constituido por la piel, el tej. celular subcutaneo, las fascias de Camper y Scarpa y el oblicuo mayor, que no participan en los movimientos de oclusión de los orificios potencialmente herniógenos. Estas estructuras se encuentran por delante del cordón espermático.
Por detrás del cordón, otro grupo de "membranas" se describen como participando activamente de los mecanismos de oclusión dinámica de los orificios y son el músculo oblicuo menor, el músculo transverso, la fascia transversalis y el peritoneo.

Existen dos mecanismos de cierre de los orificios inguinales.
1º La tracción lateral que ejerce sobre el estribo de la fascia transversalis (ligamento de Hesselbach) el músculo transverso del abdomen y que cierra el orificio inguinal profundo.
Cualquier intervención que fije la fascia transvesalis a las estructuras más superficiales, anularía esta función.
2º La acción del arco del transverso apoyado en el oblicuo menor (tendón
conjunto) hace que al contraerse se anule su convexidad superior y se ponga paralelo al tracto iliopubiano, en aposición, cerrando la fosita inguinal media.
Si esto no ocurre, pues se supone que el transverso tiene una inserción más alta, aunque se ponga paralelo, deja una zona solo cubierta por la fascia transversalis.

Motivo de consulta

bulto reductible, dolor, atascamiento, estrangulación, dolor alto, detención del tránsito intestinal, vómitos, nauseas, síntomas urinarios, operaciones previas

Antecedentes familiares: 25 a 30 %, Hernias en los padres

Edad:
Indirectas en niños y adultos
Directas más frec. en adultos

Sexo: Inguinales, predominio masculino
Crurales, predominio femenino
Umbilicales, predominio femenino

Ocupación: Levantar pesos excesivos , factor desencadenante.
Otros factores desencadenantes: tos, defecación, esfuerzo miccional en el prostático

Factores predisponentes: Ritmo intestinal, bronquitis, asma, prostatismo, fímosis, tos, traumatismos, embarazo, obesidad, pérdida de peso, enfermedades consumtivas. Sugieren algunos autores, que la hernia del adulto es una manifestación de una anomalía generalizada en el metabolismo del colágeno.

INSPECCION: Paciente de pie, examinador sentado.
Inspección del abdomen, inspección de la región inguino-escrotal.
Forma, ubicación, tamaño:
intersticial
punta de hernia
intra funicular
paracordonal (directa)
inguinopúbica o bubonoide,
inguinoescrotales, (indirectas)

Inspección acostado: ver si es reductible espontaneamente o no

PALPACION:
Acostado y de pie: se explora el orificio inguinal superficial con el dedo, se solicita un esfuerzo si está de pie o que tosa.
Palpación del cordón, del testículo.
Palpación acostado: hernia reducida, se hace realizar un esfuerzo.
Maniobra de Landivar y Landivar Cuenca: Se realiza con dos dedos de una mano ocluyendo desde la superficie el orificio inguinal profundo y con el índice de la otra, introducido a través del escroto, o de los labios mayores, comprimiendo o atravesando el orificio inguinal superficial y palpando la pared posterior con el pulpejo, con el fin de determinar por cual de los orificios de la región inguinal protruye la hernia.

Hernia no reducida:
Puede tener contenido epiploico, es más dura, epiplocele.
Puede tener contenido intestinal, gorgoteo: enterocele Puede tener contenido mixto: Enteroepiplocele

Hernias por deslizamiento: Son las hernias en que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.

Hernia reductible: es la que se reduce espontaneamente con el reposo o con maniobras.

Hernia irreductible: es la que pese a la presión ejercida por maniobras tendientes a la reducción, no se reduce.

Hernia cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intra-abdominal mientras no medien esfuerzos.

Hernia incohercible: Es la que reducida, protruye inmediatamente que se deja de efectuar la presión de reducción, sin que medien esfuerzos y esto puede ser debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras, por aumento de la presión intra abdominal, o a adherencias entre el saco y las vísceras.

Hernia recidivada: es la que aparece en la cicatriz de una reparación anterior.

Hernia crónica: lleva un tiempo más o menos prolongado protruida

Hernia aguda: exagera los síntomas bruscamente.

Hernia estrangulada: Es una hernia que sufre un episodio agudo, que determina una oclusión intestinal mecánica, por compresión a nivel del anillo herniario, o del cuello del saco, de visceras abdomino-pelvianas, preferentemente intestino; con detención del tránsito de materias fecales y gases y con compromiso circulatorio al principio venoso (Infartamiento) y luego arterial (infarto).
Hernia atascada: Puede tener oclusión del tránsito intestinal pero sin compromiso de la vitalidad de la pared del intestino. Puede tener otro contenido distinto del intestino, por ej. epiplon.

Estrangulación retrógrada o en W de Maydl: las asas comprometidas no están dentro del saco sino en la cavidad abdominal.

Etapas de la estrangulación
1º Congestión y edema
2º Infartamiento
3º Infarto intestino mesentérico.
4º Necrosis, gangrena, a la que contribuyen los gérmenes que cobran patogenicidad.
5º Peritonitis sacular, pues se vuelca el contenido séptico intestinal en la cavidad del saco.
6º Absceso pioestercoraceo.

Diagnóstico diferencial: orquitis, hidrocele, quiste de cordón, ectopía testicular.

Percusión: de escaso interés, salvo en caso de oclusión intestinal por hernia atascada o estrangulada, donde la percusión abdominal revela timpanismo.

Auscultación: Gorgoteo, ruidos hidroaereos aumentados en la hernia estrangulada.

Examen radiológico: H. estrangulada, Rx directa de abdomen.
Urograma: Orienta en los deslizamientos
Rx. colon: Estudios previos descartando obstrucciones.

Transiluminación: Para diagnóstico diferencial con hidrocele.

TRATAMIENTO TRANSITORIO:

Taxis: solo en las hernias inguinales atascadas, en las 1as horas.
Maniobra del juicio salomónico.
Maniobra de la copa de champagne. Puede ser precedida por la colocación de una bolsa de hielo, para reducir el edema del contenido herniario.
Se puede realizar cuando el paciente no tiene signos de compromiso sistémico, como fiebre o leucocitosis, solo en las primeras horas de atascada y si no se realizaron maniobras previas.
Quelotomía: Es la intervención quirúrgica de la hernia estrangulada.
En la hernia de Richter, con pellizcamiento lateral, se puede realizar sutura del pellizcamiento.
Otra hernia rara es la hernia de Littré, cuyo saco contiene el divertículo de Meckel.
Si el compromiso de la vitalidad está en la zona de estrictura se puede realizar sutura en telescopage, o hacer resección y anastomosis de la zona necrótica, que es lo más conveniente.
Lo primordial es restablecer el tránsito intestinal pues la reconstrucción herniaria no es prioritaria en la hernia estrangulada.
En caso de tener peritonitis sacular o absceso pioestercoraceo, tenemos que tratar primero la oclusión intestinal por una incisión paramediana o mediana en abdomen posteriormente se abre el saco, se retira la zona séptica y se reconstruye o no la hernia.

HERNIORRAFIA

En la reparación de todas las hernias hay dos pasos fundamentales, el tratamiento del saco y su contenido y la reparación del orificio aponeurótico.

INCISION Se hace sobre la linea de Gregoire, que se determina con la bisectriz del ángulo entre el músculo recto y la arcada de Poupart.
Incisión de Felicet: coincide con el pliegue suprapúbico

Técnicas de hernioplastia
Reconstrucción según el método de Andrews I o Mugnai Aguilar, prefuniculares.

Reconstrucción según el método de Potemsky o Andrews II, retrofuniculares, que llevan el tendón conjunto y el oblicuo mayor a la arcada crural, por detrás del trayecto del cordón espermático.

La técnica de Bassini es una reconstrucción medio funicular.
Es la técnica más probada y con la que se comparan todas las otras. Ha sufrido modificaciones, como la adición de los puntos de Ferguson, para plicar la fascia transversalis y el estrechamiento del orificio inguinal profundo, en la misma fascia.

Técnica de Finochietto: Plicatura de la fascia transversalis, Reconstrucción retrofunicular, imbricación de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Otra forma de reconstrucción es la de Mc. Vay que se usa para reparar las hernias crurales por vía inguinal, las hernias inguinales directas y algunas recidivadas.

La vía preperitoneal para la reparación herniaria, es la que se conoce como vía de Henry, que se propuso para la reparación de hernias inguinales bilaterales.

Zimmerman propone el reforzamiento del tiángulo de Hesselbach colocando la hoja distal de la aponeurosis del obl. mayor y llevándola por detrás del cordón, encima del borde libre del tendón conjunto.
Se agregó en los últimos años como opción terapéutica, la técnica de Shuldice, con reforzamiento por sutura continua de la fascia transversalis imbricada.

Lichtenstein propone la reparación con malla de polipropileno, libre de tensión.

Unas palabras también merece la vía laparoscópica que actualmente se está utilizando a nivel mundial, siendo la reparación transabdominal preperitoneal la que más adeptos recoge, pues es la más anatómica, cubriendo con un parche de polipropileno, los tres orificios herniarios posibles de la región inguinal y cubre dicho parche con peritoneo evitando adherencias Incisiones de descarga Incisión de Rienhoff Taner, Sobre la hoja anterior de la vaina de los rectos; o la de Zabaleta, que abarca sobre la aponeurosis de los oblicuos mayores de ambos lados, ambas vainas de los rectos.

Hernias por deslizaniento
Son las hernias en las que una parte de la víscera que está dentro del saco, forma parte de la pared del saco.
Técnicas para reconstruir hernias por deslizamiento:
Lardennois y ockinzick, Hotchis Bevan, La Roque.

HERNIA CRURAL
Orificio crural: limitado por arriba por la arcada crural, abajo por el ligamento de Cooper, por dentro por el ligamento de Gimbernat y por fuera por la cintilla ileopectinea, si bien la zona de mayor deslizamiento está limitada por la vena femoral.

Infundíbulo crural:
Facsia cribiformis
Pectineo
Vena femoral

Hernias: prevasculares, intervasculares, extravasculares, pero lo más común es que salgan por dentro de la vena femoral.
También existen las hernias del ligamento de Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket, hernia de Beclard, la que sale por el orificio de Safena interna Las visceras se dirigen hacia el triángulo de Scarpa y pueden salir por los orificios de la fascia cribiformis que constituiría el orificio externo.

Triángulo de Scarpa
Sartorio, aductor mediano, arcada crural, siendo su pared posterior constituida por el pectineo por dentro y por el psoas por fuera; su pared anterior es la fascia cribiformis.
La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez produce dolor y lo hace por traccionamiento epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula, pues tiene un orificio rígido, que compromete la circulación arterial.
Puede estar ocupada por epiplon y establecer adherencias entre el saco y la viscera que la tornan irreductible Diagnóstico diferencial: Con adenitis por criptitis, o intertrigo micótico, o papilitis, adenopatía neoplásica de origen ginecológico, anal o rectal.
Puede dar sintomatología de oclusión intestinal, con dolores abdominales altos y si el médico no examina la zona herniógena puede ser interpretado como otra patología y no hacerse el diagnóstico correcto.

Tratamiento
Mc. Vay
Ruggi Parlovecchio Dujarier, es histórica Técnica video laparoscópica Transabdominal preperitoneal.

CONCLUSION
Las hernias son padecimientos frecuentes en el ser humano.
La reparación de una hernia sin complicaciones evita la posibilidad de obstrucción intestinal o gangrena subsecuente a estrangulación de un asa, estas dos complicaciones siguen siendo potencialmente letales, o implican convalescencia prolongada.
Por lo tanto es una regla general que todas las hernias de la pared abdominal, especialmente las inguinales, deben someterse a corrección quirúrgica inmediata, con la sola excepción, de algunas hernias umbilicales congénitas que pueden resolverse con el desarrollo en forma espontanea.
Para que una reparación herniaria tenga buenos resultados, se debe tener:
Un conocimiento exhaustivo de la anatomía de la región.
Gran cuidado en la manipulación de los tejidos.
Debe seleccionarse una reparación apropiada al tipo de defecto.
Debe efectuarse un seguimiento cuidadoso de los pacientes para aprender de nuestros errores.

HERNIAS UMBILICALES

Son aquellas que hacen protrusión a través del anillo umbilical no obliterado en la vida embrionaria, que serían las hernias congénitas, o bien a través de un anillo umbilical abierto después del nacimiento, que serían las hernias adquiridas del niño y del adulto.
El anillo fibroso que queda despues de la caida del cordón umbilical está cubierta por una fascia que va de lado a lado, fascia de Richet, a este anillo llegan desde abajo: los restos fibrosos de las arterias umbilicales y el cordón fibroso del uraco, llegando desde arriba el cordón de la vena umbilical.

CAUSAS PREDISPONENTES
Obesidad, embarazos, partos repetidos, disminución brusca de peso en los obesos, tumores intracavitarios, esfuerzos en constipados, prostáticos y tosedores, además las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen hacen tracción sobre las vainas de los rectos separándolos. En los niños las causas predisponentes pueden ser, la tos, constipación, el llanto, estornudos, flatulencia, traumatismo.

Hernias umbilicales congénitas: sería el onfalocele o hernia amniótica, que debe ser tratada como una afección quirurgica de urgencia, no se trata de una hernia estrangulada, ni de una hernia, desde el punto de vista embriológico es una falta de coalescencia en la pared abdominal, es la protrusión de visceras que no se han introducido en el abdomen a través de la base del cordón umbilical.
El saco herniario está constituido por el saco amniótico y el peritoneo, puede a veces ser muy pequeño y ser confundido por un cordón umbilical normal. Cuando son grandes hay una gran desproporción entre la cavidad abdominal y las vísceras que protruyen, hay que tratar de cerrar el saco y cubrirlo con piel.
TRATAMIENTO
Técnica de Gross: Despegamiento.
Técnica de Grown: Embrocado hasta formar costra.
Técnica de Shuster: Plancha de Marlex cubierta con Silastic; haciendo tracciones sucesivas.
Intubación nasogátrica y probablemente respiratoria, nutrición parenteral

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ADQUIRIDAS
Operación de Mayo o de Seno, Neumoperitoneo previo de Goñi Moreno en las grandes Hernias Tambien se utilizan las técnicas de Welty Eudel modificada por Sanmartino, o la de Barrionuevo.